Aanmeldingsformulier

U kunt zich aanmelden door het volgende formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Na aanmelden wordt zo spoedig mogelijk contact gemaakt om een eerste afspraak te maken. Bij uw eerste afspraak moet u een identiteitsbewijs (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart) en een verwijzingsbrief van uw huisarts meenemen. Op uw verwijsbrief hoort een agb code van uw huisarts te staan en of het een verwijzing betreffende de GBGGZ of SGGZ is.

U kunt de verwijsbrief ook vooraf versturen via dit aanmeldformulier. Maak een scan of zeer scherpe foto met leesbare tekst en voeg deze toe aan deze aanmelding. Dit vereenvoudigt de aanmelding, u moet de brief nog steeds meenemen bij uw eerste bezoek. Let erop: indien er geen verwijzing is, wordt uw behandeling niet vergoed door uw verzekeraar.

Lees voordat u besluit om u aan te melden ook de informatie over tarieven en zorgverzekeringen.

Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Email adres
Burger Service Nummer
Geboortedatum
Identiteitsbewijs
Dit identiteitsbewijs moet u meenemen bij de eerste afspraak.
Nummer Identiteitsbewijs
Zorgverzekeraar
Zorgverzekeringsnummer
Naam Huisarts
Soort verwijzing
( u vindt dit op de verwijsbrief van uw huisarts)
Verwijzing naar
Soort behandeling
Upload verwijsbrief
(afbeelding, PDF of Word document, maximaal 20MB)
Opmerkingen/vragen