Aanmeldformulier

U kunt zich aanmelden door het volgende formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Na aanmelden wordt zo spoedig mogelijk contact gemaakt om een eerste afspraak te maken. Bij uw eerste afspraak moet u een identiteitsbewijs (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart) en een verwijsbrief van uw huisarts meenemen. Op uw verwijsbrief hoort een agb code van uw huisarts te staan.

U kunt de verwijsbrief ook vooraf versturen via dit aanmeldformulier. Maak een scan of zeer scherpe foto met leesbare tekst en voeg deze toe aan deze aanmelding. Dit vereenvoudigt de aanmelding, u moet de brief nog steeds meenemen bij uw eerste bezoek. Let erop: indien er geen verwijzing is, wordt uw behandeling niet vergoed door uw verzekeraar.

Lees voordat u besluit om u aan te melden ook de informatie over tarieven en zorgverzekeringen

    Naam

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoon

    Mobiel

    Email adres

    Burger Service Nummer

    Geboortedatum

    Identiteitsbewijs

    Dit identiteitsbewijs moet u meenemen bij de eerste afspraak.

    Nummer Identiteitsbewijs

    Zorgverzekeraar

    Zorgverzekeringsnummer

    Naam Huisarts

    Soort verwijzing

    ( u vindt dit op de verwijsbrief van uw huisarts)

    Soort behandeling

    Upload verwijsbrief

    (afbeelding, PDF of Word document, maximaal 20MB)

    Opmerkingen/vragen